Une médecine de proximité… et de qualité pour l’Afrique

© Le Monde Diplomatique– N° N°599, Février 2004

La santé est une des grandes victimes des années de l’ajustement structurel en Afrique. La déliquescence des états et le manque de moyens ont déstructuré un secteur où les besoins sont criants, notamment face aux maladies tels le paludisme et le sida.
Démoralisés et paupérisés, les médecins ne sont pas toujours en mesure de faire face aux demandes des patients. Pourtant, les Africains ne rejettent pas la médecine moderne, mais ils en attendent davantage de résultats et de chaleur humaine.

Les données épidémiologiques relatives au continent africain (lesquelles sont très incomplètes et loin de la vérité) décrivent des taux de mortalité nettement plus élevés que sur le reste de la planète. Cela ne concerne pas seulement des pathologies spécifiques comme le sida ou le paludisme, sur lesquelles les médias se sont focalisés, mais beaucoup plus généralement une situation sanitaire globale qui reste catastrophique, même si quelques progrès ont été accomplis ces dernières décennies. La rougeole ou l’accouchement, par exemple, touent chaque année des centaines de milliers d’enfants ou des mères, qui, dans les pays du Nord, auraient survécu sas problème.

Deux grands facteurs explicatifs, l’un économique, l’autre culturel, sont en général invoqués. D’une part, la trop faible couverture sanitaire du monde rural, l’insuffisance des moyens humains et financiers, la pénurie régnant dans les formations sanitaires, en un mot le sous développement entendu comme un manque cruel de moyens et de financement, sont responsables de toutes ces morts techniquement évitables dans d’autres contextes économiques. D’autre part, la culture locale est incriminée, en ce que des coutumes, des habitudes ou des représentations et pratiques populaires, voire l’ignorance des populations, dissuaderaient les malades de se rendre à temps dans les structures de santé, par un recours excessif aux traitement dits « traditionnels » ou aux guérisseurs.

A ces deux facteurs incontestables s’en ajoute un autre, dont on ne parle presque jamais publiquement, mais qui a, lui aussi, de lourdes responsabilités : les comportements inappropriés d’une grande partie des personnels de santé, leurs manquements à la déontologie, leur mépris des malades. Humiliation, racket, négligence, rapacité, « je m’en-foutisme », violence, absentéisme, démotivation, philosophie du chacun pour soi » : tous ces maux, liés à un contexte économique et social particulièrement dégradé, sont dénoncés par les usagers (« on ne nous regarde même pas » et « les personnels de santé ne pensent qu’à l’argent ») et par certains professionnels lucides.

Certes on rencontre aussi, dans les dispensaires ou les maternités, des personnels de santé compétents, honnêtes, consciencieux, aimables. Mais ils sont marginalisés. Dans de telles conditions, la sous fréquentation des structures publiques de soin, les fuites fréquentes des malades, la non observance des prescriptions sont directement reliées à cette médecine quasi vétérinaire délivrée dans le système de santé officiel, aussi bien à Niamey qu’à Abidjan, à Dakar qu’à Bamako ou à Conakry.

Et pourtant ce n’est pas la médecine moderne en elle-même que rejettent les populations. En témoigne le succès des « pharmacies par terre », autrement dit des étals ou du colportage de médicaments modernes (mais venant de contrebande, de fraudes ou de contrefaçons), comme la prolifération spectaculaire des « cabinets médicaux » privés, informels, tenus par un infirmier en activité (en dehors des heures de service, mais aussi souvent pendant) où à la retraite. De même, en ville, les accouchements à domicile, avec l’aide d’une sage femme, ou dans la « salle de travail » clandestine de celle-ci sont fréquents.

Dans ces divers cas, une proximité non seulement physique, mais aussi sociale, est recherchée, instaurée, pratiquée, entre soignants et soignés. Le colporteur vous vend à l’unité, devant votre porte, le paracétamol ou la nivaquine systématiquement prescrits ailleurs dans les dispensaires au cours de consultations expéditives obtenues après une longue perte de temps ; en outre, il vous conseille, dans un langage familier, quotidien, sur ce qu’il faut prendre en cas de diarrhée, de maux de ventre ou d’impuissance…
Certes, ce type de soins de proximité, en milieu urbain, pour laquelle la demande est très forte, n’est pas une médecine de qualité, il s’en faut. Les médicaments frelatés ou périmés des colporteurs ne sont guères à conseiller pour qui peut se permettre d’aller payer à la pharmacie les 10 000 Fcfa (15 euros) de médicaments portés sur une ordonnance. Les quelques prescriptions et injections standardisées qui vous attendent dans l’arrière-cour d’un vieil infirmier nostalgique des recettes coloniales ne valent certes pas la consultation coûteuse d’un médecin spécialisé d’une clinique privée réputée. Mais, au moins, on fait attention à vous à peu de frais, on vous écoute, on vous parle et on vous rassure, avec vos mots familiers et dans votre langue, on vous donne un « remède » pas cher qui portera vos espoirs et soulagera parfois vos symptômes.

C’est évidement du côté d’une médecine qui soit simultanément de qualité et de proximité (sociale comme géographique) qu’il faut se tourner, centrée sur le malade et guérissant la maladie. Ni les personnels paramédicaux, moins encore les secouristes et les matrones, ne sont en mesure de l’assurer massivement. L’avenir semble être du côté d’un véritable quadrillage du pays par des médecins généralistes, associé à des formes mutualistes permettant l’accessibilité financière au plus grand nombre. Hélas : on en est fort loin : les médecins acceptant de quitter la ville ou même de s’installer dans les quartiers populaires ou périphériques sont rarissimes.

De même, l’absence quasi généralisée de toute forme de sécurité sociale favorise systématiquement le secteur informel à bas prix et de faible qualité face au secteur formel privé ou public. La généralisation du recouvrement des coûts, imposée par les bailleurs de fonds dans les formations sanitaires publiques, a transformé celles-ci en centres de soins payants : pas d’argent, pas de soins.

Le problème est que, dans aucun pays africain, malgré les grandes déclarations, la santé publique n’est en mesure de promouvoir la réforme radicale nécessaire, car elle n’est pas, dans les faits, une priorité nationale, et qu’elle se caractérise partout par une incohérence et une cacophonie spectaculaires. Les élites locales (qui elle-même se soignent dans des cliniques privées ou à l’étranger) se déchargent largement sur les organisations internationales, les coopérations bilatérales et les organisations non gouvernementales (ONG) ou les institutions caritatives ou confessionnelles du Nord. La santé publique souffre particulièrement de la déliquescence des états, dont les programmes d’ajustement structurel associés aux politiques libérales sont une des causes principales.

Les ministères de chaque pays se contentent de suivre les changements successifs d’orientation dictés par les institutions internationales (nombreux depuis quarante ans) et les réorganisations des flux financiers qui les accompagnent : soins de santé primaires dans les années 1970, recouvrement des coûts des années 1980, réorganisation de la pyramide sanitaire des années 1990, réformes hospitalières aujourd’hui, sans compter les multiples opérations verticales que les bailleurs de fonds impulsent régulièrement autour de pathologies « à la mode » : les journées nationales de vaccination de l’Unicef ou les diverses actions contre le sida en sont emblématiques, sans parler des multiples lobbies et aides liés à telles ou telles pathologies spécifiques moins connues (bilharziose ici, drépanocytose là, lèpre ailleurs, noma dans cette zone, onchocercose dans cette autre, etc…).

De ce fait, les réformes véritables de la qualité des soins de proximité, autrement dit sur la « ligne de font », dans les interactions quotidiennes entre malades et personnels de santé, sont la portion congrue des politiques publiques en la matière. De plus, ce déficit de santé publique là où celle-ci serait indispensable, au carrefour de la proximité et de la qualité, s’assortit d’un excès de santé publique ailleurs , là où elle est peu efficace, dans les séminaires, les administrations, les bureaucraties, les colloques et les organigrammes.

De fait, la santé publique devient pour les médecins africains la voie royale pour quitter les oins et être recrutés par des « projets de développement » ou par des organisations internationales (voyant ainsi leurs salaires et avantages multipliés par 5 ou 10), ou, au minimum, par l’administration de la santé (là, devenus bureaucrates, ils feront des rapports et toucheront des « péages »).

Par là même, nombre de médecins cliniciens, et souvent parmi les meilleurs, quittent sans cesse la pratique thérapeutique, autrement dit le lieu où ils seraient le plus utiles, pour une spécialisation en santé publique, à ’issue de laquelle ils parleront sans cesse de réformes aux autres sans jamais les mettre en œuvre eux-mêmes.

Dans ces deux domaines stratégiques que sont la médecine de quartier (ou de village) et la mutualisation des risques, les expériences, restent beaucoup trop rares et ponctuelles, comme l’installation de médecins ruraux ici, la création de mutuelles là, la mise en place d’un forfait obstétrical ailleurs, sans toutefois qu’un véritable bilan de ces expériences sur le moyen terme ait été effectué (après que le « projet extérieur » ayant impulsé l’expérience soit parti). On est donc encore fort éloigné d’une possible généralisation de ces expériences, ou d’autres analogues, autrement dit d’une politique nationale réformatrice.

Hôpitaux engorgés et dysfonctionnels.

Diverses raisons historiques expliquent cette absence dramatique d’une médecine à la fois de proximité (et donc proche humainement autant que spacialement) et de qualité (garantissant autre chose que les consultations expéditives et les ordonnances standardisées qui sont aujourd’hui le lot commun). La première est l’héritage colonial, avec, pour l’essentiel, une médecine militaire centrée sur la lutte contre les grandes endémies (et qui fut efficace en ce domaine), ne formant qu’un personnel auxiliaire sous qualifié agissant de façon expéditive.

La seconde renvoie aux débuts des indépendances, où l’on s’est focalisé sur les hôpitaux des capitales, autrement dit des structures bureaucratiques à la fois lourdes et coûteuses, mais dépourvues des moyens techniques et des compétences propres aux structures occidentales correspondantes. La troisième renvoie à l’absence de priorité nationale accordée à la santé, à des formes de gestion incohérentes et non rigoureuses de l’état en général et de la santé en particulier, et aux changements incessants de cap des bailleurs de fonds.

La médecine post coloniale s’est construite sur la base de modèles importés de l’extérieur, reposant localement, d’une part, sur des infirmiers fonctionnarisés jouant partout un rôle de médecins (diagnostic et prescription) auquel ils n’étaient pas formés et dont ils n’avaient pas les moyens, et, d’autre part, autour d’hôpitaux urbains engorgés et dysfonctionnels avec leurs nouveaux mandarins plus préoccupés de leur statut que de l’efficacité de leur service. Le tout au sein d’une fonction publique de plus en plus dégradée et dévalorisée, de moins en moins au service de l’usager, mais au contraire vivant à ses dépens.

En ce sens, l’absence à peu près totale d’une médecine qui soit à la fois proche, humaine, accessible et de qualité est l’un des plus grands scandales de notre époque, et un défi majeur qu’il est urgent de relever.

Jean Pierre Olivier de Sardan
(Directeur d’études à l’école des hautes études en sciences sociales (EHESS), directeur de recherche au centre national de la recherche scientifique (CNRS) et à l’IRD (Lasdel, Niamey, Niger).